Открытое акционерное общество
«БПС-Сбербанк»	

СОГЛАСИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СВЕДЕНИЙ

Я, _______________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
идентификационный (личный) номер документа, удостоверяющего личность,  ______________________________, выражаю согласие на предоставление сведений обо мне из информационных ресурсов, находящихся в ведении Министерства внутренних дел Республики Беларусь и Национального банка Республики Беларусь.

___.___.201___ г.		___________		_________________________
	 			          (подпись)				       (фамилия и инициалы)

Отметка Банка о получении согласия:

___.___.201___ г.    ___________	________________________
	 		 (подпись)		              (фамилия и инициалы)